«Диагноз СПИД — уже атавизм». Академик Покровский — о ситуации с ВИЧ-инфекцией в России

Академик Покровский: ВИЧ передается сейчас все чаще из-за серийной моногамии

В России ежегодно умирают более 30 тыс. человек, зараженных ВИЧ, вызывающим СПИД. Среди них две трети — это люди, не принимающие терапию или начавшие пить таблетки на поздних стадиях. Почему в России врачи отказываются от диагноза СПИД, сколько стадий включает эта болезнь, каков портрет россиянина, который рискует заразиться ВИЧ в современной России, и действительно ли появились прорывные препараты от этой болезни — в день памяти умерших от СПИДа рассказал академик РАН, глава отдела эпидемиологии и профилактики СПИД ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора Вадим Покровский.

— Каковы критерии, по которым ставят СПИД пациенту при давно существующей ВИЧ-инфекции? Четко ли они определены?

— Исторически действительно были четко определены симптомы СПИДа, но в настоящее время это понимание несколько изменилось. Мы в России уже давно отказались от диагноза СПИД в клинической практике. Но в мире еще сохраняют этот диагноз для того, чтобы люди понимали, о какой болезни идет речь. В международных классификациях последних лет термин СПИД используется редко, обычно говорят о ВИЧ/СПИД. Этим подчеркивается, что ВИЧ-инфекцию впервые обнаружили на ее поздней стадии, названной синдромом приобретенного иммунного дефицита, сокращенно — СПИД.

Законченного перечня заболеваний, возникновение которых свидетельствует о том, что это стадия СПИДа, уже не существует. Когда я выявил первого больного СПИДом в СССР (1987 г.), — иностранца, умирающего от бактериальной инфекции Acinetobacter, мне говорили, что это не СПИД, потому что Acinetobacter отсутствует в списке инфекций, типичных для СПИД. Но по мере наблюдений оказалось, что в США у 2−3% больных с нарушением иммунитета в финальной стадии ВИЧ-инфекции именно этот возбудитель является причиной смерти.

Сейчас мы видим, что у больных с ВИЧ-инфекцией гораздо раньше стартуют сердечные заболевания, что некоторые опухоли, которые не обозначены как индикаторы СПИДа, у них встречаются в пять−семь раз чаще, чем у людей без ВИЧ.

— То есть ни в одной справке мы сейчас уже не найдем диагноза СПИД?

— Наши классификации отечественные не предусматривают такого диагноза, это некий атавизм.

— Это просто последняя стадия развития ВИЧ-инфекции?

— Не последняя. Тем более, если хорошо лечить пациента, он после исчезновения проявлений СПИДа возвращается к своей трудовой деятельности и живет десятки лет. Сейчас мы выделяем в России пять стадий у ВИЧ-инфекции. Стадия СПИДа, соответствует стадии 4Б и 4В и 5. Когда эффективного лечения еще не было, придумали пятую — терминальную стадию, на которой больному уже ничего не помогало. Но теперь появились лекарства, которые действуют и на пятой стадии, поэтому мы при следующем пересмотре классификации ее уберем. Оказалось, что, когда врачи ставят эту стадию, они уже сами перестают лечить человека — то есть пятая стадия в классификация наносит даже ущерб делу. Всегда надо пытаться продлить больному жизнь.

— Но пока у ВИЧ-инфекции пять стадий?

— Да, по нашей действующей классификации. Первую стадию мы называем инкубацией, когда еще проявлений заболевания нет, но вирус уже распространяется в организме. В это время наличие ВИЧ-инфекции могут уже показать некоторые современные тесты ПЦР, но антител еще нет.

Вторая стадия — клинические проявления острой ВИЧ-инфекции. У части пациентов бывает и температура, и боли в горле, и нарушение стула, и сыпь, как при краснухе, увеличение лимфоузлов. А у некоторых бывают только отдельные симптомы.

Самый частый симптом — это увеличение лимфоузлов, оно связано с выработкой антител. На этой стадии вирус начинает массово распространяться в крови, и в ответ начинают вырабатываться антитела.

— Какие именно лимфоузлы увеличиваются и до какого размера?

— Обычно вовлекается не меньше двух групп лимфоузлов, но при этом не учитываются подчелюстные и паховые. Они могут быть увеличены до горошины, а могут быть и до яйца. Есть и такие носители ВИЧ, у которых лимфоузлы не увеличиваются — это все индивидуально.

— На этой стадии иммунитет еще сражается с ВИЧ?

— И довольно успешно. Все симптомы, кроме увеличения лимфоузлов, исчезают, человек чувствует себя здоровым. Организм продолжает с вирусом сражаться и на третьей стадии, которую мы называем латентной. В этот период очень активно работают антитела, но постепенно снижается количество CD4-клеток (один из видов Т-лимфоцитов, наиболее важные клетки иммунной системы) — это основная мишень вируса. Он их убивает, но в ответ клеток становится еще больше.

В среднем через 11 лет вирус все-таки одолевает организм, истощается весь запас CD4-клеток, и они становятся уже менее полноценными. В этот момент падает защита от инфекций и опухолей. Вирус постепенно вызывает все более тяжелые поражения, и когда вызванные им болезни начинают угрожать жизни человека, можно говорить о СПИДе.

— И это четвертая стадия?

— Когда появились первые заболевания, связанные с ослаблением иммунитета, — это стадия 4А. Появляются неопасные для жизни заболевания, мы их не относим к стадии СПИД, — скажем, рецидивирующий кандидоз полости рта. Это еще не СПИД, но уже очевидно нарушение иммунитета. А затем, когда уже вовлекаются внутренние органы, ставится стадия 4Б, и, когда тяжелое поражение, — 4В. Стадии 4Б и 4В сопоставимы со СПИДом.

— Может ли человек, получая терапию, просуществовать всю жизнь на первой стадии?

— Скорее — на третьей, латентной, без любых клинических проявлений болезни.

— Сколько в России ежегодно умирают людей с ВИЧ-инфекцией?

— 30−35 тысяч. Это весьма высокие цифры, потому что за три года — это уже сто тысяч.

— И им в свидетельстве о смерти пишут, что они умерли от ВИЧ-инфекции?

— Примерно половине из них так пишут. Это действительно тонкий момент, ведь люди, живущие с ВИЧ, умирают от других болезней, — все они упоминаются в патологоанатомическом диагнозе, но учет причин смерти осуществляется Росстатом только по одной первой упомянутой болезни. Из-за этого учет причин смерти запутан.

Если зараженный ВИЧ умирает от туберкулеза, первой причиной смерти ставят ВИЧ, поэтому и число смертей от туберкулеза снижается. Если пациент, зараженный ВИЧ, перед смертью несколько раз болел бактериальной пневмонией, то тогда ему можно ставить первой причиной смерти ВИЧ-инфекцию. Если же сразу умер от пневмонии — тогда ставят причину смерти «пневмония». Но если у него еще и тест ПЦР на коронавирус положительный, то, по рекомендациям Минздрава, коронавирусную инфекцию ставят первой.

— То есть официально считается, что у нас в год умирает от ВИЧ/СПИДа 15 тысяч?

— Чуть больше — 16−17 тысяч. Остальным приписывают другие причины смерти. Но лишь немногие случаи смерти, такие как отравления и убийства, никак не связаны с ВИЧ-инфекцией.

— Сколько процентов умерших получали терапию и какой средний возраст смерти у этих пациентов?

— Не более трети. Кроме того, важный вопрос: когда ее назначили? Если в последний год, то она могла оказаться неэффективной. И вот это очень большая проблема, потому что у нас сейчас порядка 800 тысяч, то есть только две трети из 1,2 млн россиян, живущих с ВИЧ, постоянно находятся на антиретровирусной терапии, а необходимо стремиться к 100%. При этом и те, кто постоянно получают терапию, не полностью защищены от действия ВИЧ.

Средний возраст смерти у зараженных ВИЧ сейчас 42 года — это на 30 лет меньше, чем средний возраст смерти в России. Получается, что ВИЧ значительно сокращает продолжительность жизни. И меня лично очень волнует то, что многие умирают от сердечно-сосудистых заболеваний, которые мало кто связывает с ВИЧ. Считается, что даже на антиретровирусной терапии люди, живущие с ВИЧ, стареют раньше. Это, конечно, не совсем старение — просто из-за нарушений иммунитета, вызванных ВИЧ, раньше проявляются все возрастные хронические заболевания.

— Почему это происходит?

— Потому что антиретровирусная терапия не добивает вирус. Он исчезает из крови, но сохраняется в ДНК клеток и время от времени вылезает в кровь, вызывая воспалительную реакцию организма. Поэтому постоянные воспалительные процессы, которые в том числе ведут к старению, наблюдаются и у людей, получающих антиретровирусную терапию. То есть нельзя говорить о том, что они излечились и полностью здоровы. Нужны отдельные меры по ранней диагностике, предупреждению у них сердечно-сосудистых заболеваний, болезней печени и лечению опухолей.

— То есть все-таки не токсичность лекарств заставляет их стареть раньше, а именно оставшийся вирус недобитый?

— И то, и другое. Вирус в любом случае действует. А лечение — уже в зависимости от свойств конкретного препарата.

— Насчет препаратов. В 2023 году ученые ФИЦ Биотехнологии РАН сообщили, что они создали новый тип вещества против вируса иммунодефицита человека (ВИЧ). И это вещество может не только подавить вирус, но и действительно его уничтожить. Это так?

— Думаю, что нет. Насколько я понял из сообщений, это ингибитор обратной транскриптазы ВИЧ. Таких препаратов уже много, и они в одиночку с ВИЧ не справляются. Они не могут вирус достать из генома клеток, а ВИЧ сложно вылечить именно из-за того, что он встраивается в геном. Здесь нужны совсем другие биотехнологические подходы. Вырезание или блокировка зараженного ВИЧ фрагмента ДНК. Сейчас идут работы в этом направлении.

— Вы редактирование генома имеете в виду?

— Да, так это обычно называют, но к этому могут быть самые разные подходы.

— А каким образом можно отредактировать все клетки организма?

— Это как раз тот вопрос, который и вызывает основные сомнения. Да, с помощью этого генного редактирования мы сможем в части клеток вырезать или подавить фрагмент ДНК, в который встроен ВИЧ. Но как препарат доберется до всех клеток? Это вызывает большие сомнения. Возможно, что-то придумают в обозримом будущем, но я пока не вижу таких работ, которые бы привели к полному излечению от ВИЧ.

— Но ведь уже сообщали о случаях полного излечения?

— В пяти-шести удачных случаях, когда у больных ВИЧ-инфекцией и лейкозом полностью уничтожали их костный мозг и заменяли его костным мозгом доноров с природной устойчивостью к ВИЧ, вирус потом действительно не проявлял активность. Но, скорее всего, он где-то в организме пациентов сохранялся, поэтому и считают, что у них было не полное, а «функциональное излечение». К сожалению, этот метод малодоступен, так как подобрать подходящего донора костного мозга очень трудно, да и сама процедура рискованная. В качестве альтернативы предполагают извлекать и модифицировать в невосприимчивую к ВИЧ форму клетки костного мозга самого пациента, но проблематично, смогут ли они заменить все оставшиеся в организме восприимчивые к ВИЧ клетки.

— Появился ленакапавир — препарат, который везде называют прорывом в лечении ВИЧ-инфекции. Что вы скажете о нем?

— Этот препарат прославился не как средство для лечения пациентов с ВИЧ, а как средство для профилактики заражения у еще не зараженных ВИЧ. Когда ленакапавир вводили подкожно в Африке девушкам и женщинам, то, в отличие от женщин, получавших плацебо, из них в течение года никто ВИЧ не заразился. И самое главное, этот препарат вводился только один раз в полгода. А сейчас еще проходит исследование другой формы препарата с внутримышечным введением раз в год. Но его повсеместное внедрение, конечно, сильно зависит от его будущей цены. Пока непонятно, сколько за него запросят производители.

— Можно ли защитить весь мир от ВИЧ, если всем профилактически уколоть ленакапавир?

— Ну а вы вот, например, будете колоть? Боитесь вы заразиться от кого-нибудь ВИЧ-инфекцией?

— Хороший вопрос…

— Ну так каждый человек будет стоять перед этим выбором… Впрочем, можно предложить этот метод профилактики заражения ВИЧ секс-работницам и мужчинам, имеющим секс с мужчинами, — они очень часто меняют партнеров. Этот препарат все-таки именно для таких групп. Есть, правда, одна проблема весьма важная. Ведь этот препарат защищает только от ВИЧ-инфекции, поэтому немало было уже вспышек того же гепатита С, не говоря уже о сифилисе и гонорее, связанных с тем, что люди перестали пользоваться презервативом.

С другой стороны, если человек заразится гепатитом С, то вылечить его будет дешевле, чем потом долгие годы лечить от ВИЧ-инфекции. Такой экономический расчет есть. Впрочем, описано много случаев, когда излечившиеся от гепатита С снова заражались им по несколько раз.

— В России ленакапавир будет зарегистрирован?

— Это пока неясно. А если и будут регистрировать, будет ли его закупать государство и бесплатно предоставлять, скажем, представителям ЛГБТ-сообщества («Международное общественное движение ЛГБТ» признано экстремистским и террористическим, запрещено на территории РФ)? Конкурент этого препарата для внутримышечного введения другой фирмы у нас в России уже зарегистрирован, но пока не используется. А вот таблетки для предупреждения заражения доступны. Их можно купить в наших аптеках прямо сейчас и защитить себя таким образом. Но я бы рекомендовал перед этим проконсультироваться со специалистами, так как есть разные по эффективности схемы приема таблеток.

Какой эффект для противодействия эпидемии будет достигнут, пока неясно, это мы уже потом узнаем по эпидемиологическим данным. В США снижение количества новых случаев заражения ВИЧ (где больше 300 тыс. граждан использовали такие таблетки) связывают именно с ними.

— Недавно еще появилась новость про вещества под названиями VH-184 и VH-499. Каковы их перспективы?

— Это новые лекарственные препараты. Один, как и ленакапавир, блокирует сборку частиц вируса, другой — подавляет один из ферментов ВИЧ. Параллельно идет разработка, наверное, 10−20 подобных препаратов. Их возьмут в арсенал, если не будет тяжелых побочных эффектов, так как врачам постоянно нужны новые лекарства из-за развивающейся резистентности вируса.

— С момента открытия вируса появились какие-то российские препараты от ВИЧ-инфекции?

— Ну, у нас есть один старый препарат фосфазид — он чисто российского производства. Изобретен еще, по-моему, в 80-х годах, но продолжает использоваться. В некоторых случаях он даже эффективнее, чем некоторые новые, к которым вирус выработал защиту. Есть еще один новее, но формула его лет десять назад была закуплена у иностранной компании, и по действию он тоже не новый. В нескольких наших институтах разрабатываются действительно новейшие препараты, которые продвинут нас к излечению ВИЧ-инфекции, но до клинических испытаний, которые очень дороги, они еще не дошли.

Проблема в том, что у нас научные исследования по ВИЧ-инфекции планово не финансируются. Поэтому приходится все время вспоминать о покойном СССР, где была специальная программа финансирования научных исследований и клинических испытаний по ВИЧ-инфекции. Тогда, кстати, быстро и фосфазид, и тесты для диагностики ВИЧ создали. Да и с профилактикой в конце 80-х у нас было хорошо.

Отсутствие такой программы приводит к нашему отставанию. Заболеваемость и смертность от ВИЧ-инфекции у нас сейчас выше, чем, скажем, в Соединенных Штатах пропорционально населению, да и нуждающихся в лечении больных у нас больше, чем в любой другой стране Европы.

— По вашим данным, у нас на сегодняшний день болеет миллион двести человек. И это в большинстве своем уже не те люди, которые употребляют наркотики внутривенно, и не геи. Кто же это?

— Сейчас доминирует группа заразившихся гетеросексуальным путем. Большую роль играет серийная моногамия, которая у нас встречается часто. Это когда три года пожил с одним человеком, потом два года с другим и так далее, а в результате к 40 годам можно сменить десяток гражданских супругов, не считая всяких пробных связей. При случайном одноразовом контакте заражение сейчас происходит реже, так как люди при первой встрече чаще пользуются презервативами. А вот когда пара начинает жить вместе, то они переходят на какие-то другие методы контрацепции, которые не предохраняют от ВИЧ.

Этот путь передачи сейчас очень распространенный, но никто никогда его с нашим народом не обсуждал. И вообще давно я ни одной научной работы не видел по тому, что касается полового поведения нашего населения. А опросы показывают, что люди все меньше знают о ВИЧ-инфекции.

— Ну у нас же в стране хорошее покрытие диагностикумами. Кроме того, есть государственная стратегия противодействия распространению ВИЧ-инфекции в РФ на период до 2030 года. Как я помню, к этому времени лечение должно получать 90% больных?

— 90% от состоящих на учете, то есть обратившихся за помощью. А не от всех выявленных диагностированных случаев ВИЧ-инфекции. Уже сейчас в тени у нас остается 300−400 тыс. человек. И они продолжают распространять инфекцию…

— Я помню ваш старый спор с Минздравом. С вашей точки зрения, почему ведомство не хочет учесть все выявленные случаи инфекции?

— Потому что у них будут плохие показатели и надо что-то делать, чтобы их исправить.

Что думаешь? Комментарии